冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），指脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足，产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。冠心病的临床分型包括：稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）、不稳定性心绞痛、心肌梗死、原发性心脏骤停、隐性冠心病等。

冠心病患者面临着心血管功能障碍、呼吸功能障碍、全身运动耐力减退、代谢功能障碍、心理障碍等问题，其康复治疗主要适用于病情稳定的心肌梗死患者、冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者、稳定性心绞痛，心律失常患者、心脏移植术后等。

医生应对患者进行功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正危险因素，阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程，缓解心绞痛，减少再次心肌梗死或猝死的风险，辅助患者增强体力，提高生活质量，促使其在生理、心理、职业等方面都达到理想状态。

康复治疗分期

Ⅰ期：住院期（3-7天）

发生急性心血管事件后（MI、心绞痛的发生、由于冠心病急诊住院、冠脉搭桥或冠脉介入手术，或第一次诊断为心衰）。

 

康复原则：

 

打破绝对卧床传统，适当活动，减少或消除绝对卧床休息带来的不利影响。

 

禁忌症：

 

不稳定性心绞痛，血液流动学不稳定，血压异常、严重心律失常或心力衰竭，严重并发症，体温超过38℃，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等。

 

康复治疗目标：

 

能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状，低水平运动试验阴性，正常节奏连续行达200米、上下1-2层楼无症状或体征。

 

康复治疗方法：

 

包括对患者的疾病状况及相关危险因素进行评估，控制危险因素；对患者和家属进行康复教育，家属及陪护人员应从早期开始参与康复计划中；运动训练；个人生活活动、大小便处理；心理治疗。

 

运动训练：训练时心率增加在10-20次/分左右，应无不适症状。注意以下几点：心率增加<10次/分，可进入下一步骤；10-20次/分，维持原级；>20次/分，退返前一级。可进行床上、床边和床下活动，呼吸训练，坐位训练，以及适当的步行训练，上楼等。调整和监护。

 

作业治疗：改善日常活动能力，训练能量保存，加强自我反馈和监测，加强对身体外观变化的认识，监测心率、血压和皮肤温度。

 

对患者进行医学常识的教育和宣讲、心理康复等。出院前评估及治疗策略、发展趋势。

 

Ⅱ期：出院早期（5-6周）

从出院开始至病情稳定性完全确立约5-6周左右，介于急性与陈旧性心梗之间，即瘢痕形成的时间，瘢痕形成前有恶化的可能性，之后病情可长期处于稳定状态。

 

康复原则：

出院早期瘢痕尚未形成，进行较大强度运动的危险较大，在出院前运动试验基础上，确保安全前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。

 

适应证：

 

临床病情稳定，出院时心脏功能容量>3METS。

 

康复治疗目标：

 

防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果，从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活，逐步恢复一般日常生活活动能力；避免危险因素的负面影响；心理得到恢复，克服“重病”和“残疾”心态。

 

康复治疗方法：

 

散步、医疗体操、太极拳、内养功、导引、家庭卫生、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗等。

 

运动训练：回家后的第1-2周内，保持出院前相同的运动水平和体力活动，即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。正规康复训练包括散步、医疗体操、园艺活动等，活动强度在40%-50%最大心率，RPE不超过13-15。

 

作业治疗：对患者进行健康教育，动态追踪，主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式，逐渐改善日常活动能力，使其早日重返就业岗位。

 

此外还可通过家访和电话随访等方式帮助患者消除孤独和无安全感，指导患者自我帮助，减少焦虑、抑郁和再住院率。

Ⅲ期：稳定期（3个月-终生维持）

病情处于较长期的稳定状态，一般自急性心肌梗死、手术或介入治疗2-3个月开始，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛、隐性冠心病，需长期维持运动训练和良好的生活方式，持之以恒。

 

康复原则：

 

个体化、循序渐进、持之以恒、兴趣性、全面性。

 

禁忌症：

 

病情不稳定者；未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭、严重左心功能障碍；血液动力学不稳定的严重心律失常；不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期；严重的未控制的高血压（安静血压>200/110mmHg)；急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿；全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者；确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄；血栓性脉管炎或心脏血栓、精神疾病发作期间或严重神经官能症。

 

康复目标：

 

巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素（高脂血症、高血糖、高血压、高凝状态、肥胖、戒烟限酒），改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作，可在康复中心或社区进行。社区运动场所和社区心脏病组织有助于维持患者运动和行为的改变。

 

康复治疗方法：

 

运动训练可降低冠心病的易患因素，使外周组织产生适应性改变，也可对心脏本身产生直接作用，主要有心脏侧支循环形成、冠状动脉供血量提高和心肌内在收缩力的提高。

 

运动训练中有氧运动是核心，但应注意运动相关的三个危险因素：年龄、病情和运动强度。

运动训练

1、原则：

安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。

 

2、目的：

改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响。

 

3、方式：

多采用有氧运动，常用方式有步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及拳术等中国传统运动方式。

 

4、强度：

运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。强度指标包括：

 

（1）VO2max%：心电运动实验中直接或间接计算。

 

运动处方适宜强度范围：50%-70% VO2max。

 

<70% VO2max，持续运动中乳酸不增高，血液中肾上腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平。>80%，对老年人和患者危险性增加。<50%，达不到训练效果。

 

（2）心率：心率和运动强度之间存在线性关系，易于检测，是国际通用方法。

 

Jungman法：

靶心率=180（170）-年龄（岁）

缺点：未考虑原先心脏的功能状态

 

Karvonen法：

靶心率=（最大心率-安静心率）×（60%~80%）＋安静心率

 

心电运动实验法：

 

按症状限制性心电运动实验中停止运动时最高心率的70%-85%。

缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。

 

（3）代谢当量（METs）：可用于指导日常生活活动，通过VO2max计算或由心电运动实验直接检测，或最大METs的60%-70%。

 

5、频率：

 

每周至少运动训练2-3次，1次训练效应维持时间为2-3天。但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动5次。

 

6、运动量：

 

运动量=强度*时间*频率。总运动量700-2000cal/周可达到训练效应。<700cal/周只能维持身体活动水平，不能提高运动能力；>2000cal/周则不增加训练效应。

 

7、训练方法：

 

（1）准备训练：逐渐增加运动强度的过程，可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。方式包括全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑等。运动时间10-20min，心率增加20次/min左右。

 

（2）持续训练法：包括快走、健身跑、骑自行车等，强度宜偏小，60%-75%VO2 max，

完成运动后有劳累感，适用于健康人或经一定时间训练后的患者。

 

（3）间断训练法：运动中予以休息，缓解运动的应激刺激，运动时间：休息时间=1：1或1：1.5，强度可比持续训练法适当提高（75%-80%VO2 max ），但累计达到靶心率的时间不应小于10-15 min。

 

（4）循环训练法：由一组不同运动方式组成，通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行，同时提高有氧能力和无氧能力，强度同持续训练法，易于患者接受。

 

（5）循环-间断训练法：循环和间断训练相结合，有间断休息，运动靶强度同间断法。

 

（6）放松训练：运动后做一些轻松的整理、放松活动，保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防止直立性低血压或诱发心血管意外。如体操、散步、自我按摩等，放松时间5-10min。